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PERGUNTAS FREQUENTES

1- AUMENTO POR FAIXA ETÁRIA

Os planos de saúde excluem ou "expulsam" muitos usuários idosos, especialmente pela imposição de elevados reajustes, decorrentes da alteração de faixa etária. Trata-se de uma verdadeira "exclusão pecuniária". O aumento do valor da mensalidade em razão da idade do usuário foi outro abuso admitido pela Lei dos Planos de Saúde: "Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos." A primeira regulamentação do aumento por faixa etária se deu por meio da Resolução 06/98 do Consu, que estabeleceu sete faixas etárias: zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 anos ou mais. De acordo com esta norma, a última faixa etária não poderia ter valor superior a seis vezes o valor da primeira faixa, ou seja, a variação máxima em termos percentuais entre elas é de 500%. Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso (Lei 10.741/03), que reconheceu como idoso o indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos, foi estabelecida uma nova disciplina para os reajustes por mudança de faixa etária. O Estatuto proibiu essa espécie de reajuste para os idosos: "Art. 15. (...), parágrafo 3º. É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade." Para adequar a regulamentação do reajuste por faixa etária a esta nova disposição legal, a ANS editou a Resolução Normativa 63, que estabeleceu dez faixas etárias: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais. Esta resolução, válida para os contratos firmados a partir de janeiro de 2004, lamentavelmente manteve o percentual de 500%, que passou a ser diluído antes dos 60 anos. A única imposição do órgão foi impedir que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas fosse superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Impossibilitados de arcar com os pagamentos, justamente no momento em que seus salários são reduzidos em decorrência das baixas aposentadorias, os idosos muitas vezes são obrigados a abandonar os planos de saúde - com a aquiescência da Lei dos Planos de Saúde e da ANS.

2- CARÊNCIA POR DOENÇA PREEXISTENTE

A Lei 9.656/98 autorizou a exigência de um longo prazo de "carência" (dois anos) para a cobertura das doenças preexistentes: "Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário." (com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24 de agosto de 2001) Portanto, o usuário que for portador de uma doença ou lesão à época da assinatura do contrato não terá direito a uma lista de procedimentos de alta complexidade, inclusive cirurgias. É o período denominado de "cobertura parcial temporária". A expressão doença ou lesão preexistente foi criada pelo mercado de planos de saúde para negar atendimento ao consumidor, prática que acabou sendo ratificada pela Lei dos Planos de Saúde. O problema principal é o fato de ser tecnicamente impossível delimitar o momento exato do surgimento da maioria das doenças. Diversas entidades médicas, como o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) já se manifestaram contrariamente à restrição de cobertura das doenças preexistentes. Essas instituições defendem que o conceito de preexistência não se baseia em qualquer fundamentação médico-científico e que a exclusão do atendimento devido à alegação de doenças preexistentes interfere na autonomia do médico, deixa o usuário em permanente estado de insegurança, e pode trazer sérios prejuízos à saúde. O longo prazo de carência para a cobertura de doenças e lesões preexistentes é um dos mais graves problemas da nova legislação de planos de saúde, assim como a extensa lista de procedimentos excluídos, conforme a Resolução Normativa 82 da ANS.

3- INFLUÊNCIAS NO PREÇO DO PLANO DE SAÚDE

Os serviços a que o plano de saúde dá direito. Assim, por exemplo, um plano de saúde que só inclua consultas e exames tende a ser mais barato que outro que inclua também tratamentos odontológicos e internação hospitalar. Um plano que só dê direito a atendimento na cidade em que você mora tende a ser mais barato do que um plano que permita que você seja atendido em qualquer lugar do país. Outro fator que influencia o preço de um plano de saúde é a idade: quanto mais idosa a pessoa for, maiores as chances de ela precisar usar os serviços de saúde e com mais frequência; por isso, o plano tende a ser mais caro.

4- PLANO DE SAÚDE OU SEGURO SAÚDE?

PLANO DE SAÚDE


Quando se fala em plano de saúde, está se falando de uma forma específica de prestação de serviços de saúde pela iniciativa privada. É o chamado contrato de plano de saúde, pelo qual o consumidor paga uma prestação em dinheiro e, caso precise de qualquer serviço, a empresa contratada (operadora) deve prestá-lo por meio de sua rede credenciada (própria ou de terceiros), sem nenhum ônus financeiro (além da mensalidade) para o consumidor. Pelo menos em tese, o contrato de plano de saúde transfere o risco dos custos das intervenções à saúde do consumidor para a operadora.

SEGURO SAÚDE

Assim como o plano de saúde, é uma modalidade de contrato para prestação de serviço de saúde por empresa privada (seguradora). No seguro-saúde, diferentemente do plano de saúde, o consumidor tem liberdade de escolher médico ou hospital, devendo a seguradora arcar com o pagamento. Cabe esclarecer que, na prática, são quase sempre impostos obstáculos à mencionada liberdade de escolha porque as seguradoras apresentam listas prévias de médicos e hospitais (referenciadas), induzindo o consumidor a deixar de procurar outros prestadores, abrindo mão, portanto, da livre escolha.

5- O QUE É CARÊNCIA

Carência é um prazo determinado pela operadora de plano de saúde para que o usuário passe a utilizar determinada cobertura do plano. As carências são pré-estipuladas pela ANS, mas algumas empresas de planos de saúde oferecem carências diferenciadas como atrativo. As carências praticadas pela grande maioria das empresas de plano de saúde são:

◘ 24 horas: Urgência e Emergência
◘ 30 dias: Consultas e Exames
◘ 180 dias: Exames especiais e Internações eletivas (programadas)
◘ 300 dias: Parto e suas consequencias
◘ 720 dias: Doenças e lesões pré-existentes

6- O QUE É PORTABILIDADE?

A portabilidade dá ao usuário a possibilidade de mudar de operadora de plano de saúde, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou cobertura parcial temporária - período do qual poderia se levar até dois anos pelas regras antigas. A lei que permite a portabilidade entrou em vigor em abril de 2009. A portabilidade é voltada para os usuários com contratos individual ou familiar assinados a partir de 1999 - quando o mercado foi regulado. Assim, a nova regulamentação não beneficia quem tem plano adquirido antes de 1999 ou convênios coletivos. Na prática, apenas 6,3 milhões dos 40,8 milhões de usuários de planos de saúde podem migrar de plano baseados nas novas medidas. Isso corresponde a 15,5% da população com planos privados. Para fazer a mudança do plano de saúde, o interessado deve estar com o pagamento em dia com o plano de origem. O convênio médico em vigor deve ser compatível com o plano ao qual o usuário pretende migrar. A faixa de preço do plano futuro tem que ser igual ou inferior à do plano de origem. O convênio que se deseja mudar não pode estar com registro em situação "ativo com comercialização suspensa" ou "cancelado". Se o usuário quiser migrar para um plano de saúde superior ao plano de origem deve cumprir novos prazos de carência, que pode chegar a dois anos. Se tem um plano familiar e quer mudar para um plano individual, a família toda deve fazer a mudança do plano de saúde desde que já tenham cumprido os dois anos de carência. Se quiser se informar sobre todos os planos de saúde existentes no mercado, a ANS criou um guia de produtos com as principais características de cada plano. No guia, o usuário pode comparar informações como abrangência geográfica (nacional, estadual ou municipal), segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia, exclusivamente odontológica), tipo de contratação e faixa de preços, dentre outras variáveis. A portabilidade deve ser solicitada no período entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do mês seguinte.

7- REAJUSTE DAS MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE

Os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados de duas formas: um reajuste anual, definido pela ANS, na data de aniversário do contrato, e outro reajuste por mudança de faixa etária. Peça para a empresa que vende o plano de saúde os valores das mensalidades de todas as faixas etárias para que você possa ter uma ideia desses valores. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.

8- RESTRIÇÕES NA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE

Além das chamadas doenças preexistentes, os usuários de planos de saúde recebem negativas de cobertura sob diversos argumentos das operadoras. A Lei 9.656/98 impõe a todos os planos de saúde que sejam cobertas as doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), o que é um avanço, pois a maioria dos contratos anteriores à Lei exclui muitas patologias (como câncer, AIDS, doenças congênitas ou crônicas) e ainda tratamentos como psicológicos, fonoaudiólogos e para dependentes químicos, entre outros. Quanto às restrições de cobertura, a Lei dos Planos de Saúde exclui: tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não-nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. No entanto, a ANS restringiu os procedimentos que devem ser cobertos por meio da criação de um Rol de Procedimentos, previsto na Resolução Normativa 82. A limitação ou exclusão de cobertura é uma medida ilegal, porque contraria a própria natureza do contrato do plano de saúde, que teria a finalidade de garantir a saúde integral - e não apenas parte dela.

9- SISTEMA DE REEMBOLSO

O associado escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsá-lo sde acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contato. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o PROCON. De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado. De acordo com o PROCON, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o PROCON entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar à consumidora, esta tem direito ao reembolso integral. Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos PROCON.

10- URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Após 24 horas da assinatura do contrato, a Lei 9.656/98 determina que haja atendimento dos casos de urgência e emergência. Porém, contrariando esta deliberação legal, uma resolução posterior buscou restringir, de forma significativa, a assistência à saúde nessas condições, o que criou situações absurdas para os usuários e resultou em mais um ônus para o Sistema Único de Saúde (SUS). A Resolução 13 do Consu limitou os atendimentos de urgência e emergência há somente 12 horas no ambulatório, nas hipóteses de o usuário ter um plano exclusivamente ambulatorial ou mesmo tendo um plano hospitalar, se estiver durante o período de carência do plano. A medida nega também assistência à saúde do usuário que possui plano hospitalar, se a urgência ou emergência não representar necessidade de internação. Para a gestante que possui plano com direito à cobertura hospitalar e obstétrica, é oferecido apenas atendimento ambulatorial por 12 horas, se ainda estiver cumprindo carência. Esta resolução é absolutamente ilegal, uma vez que, ao invés de regulamentar o atendimento dos casos de urgência e emergência garantidos na Lei, impõe uma série de restrições ao direito dos usuários.


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